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腹腔镜胃肠减容手术治疗2型糖尿病的临床进展doc

2019-09-06 09:02:03 投稿人 : APEX 围观 : 12 次 0 评论

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  腹腔镜胃肠减容手术治疗2型糖尿病的临床进展 第16卷第4期 2011年4月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY V01.16.No.4 Apr.2011 文章编号:1009—6612(2011)04—0247—04 DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.04.003?专家讲座? 腹腔镜胃肠减容手术治疗2型糖尿病的临床进展 刘金钢 (中国医科大学附属盛京医院,辽宁沈阳,110004) 2型糖尿病是一组以空腹及餐后血糖升高为特 征的代谢疾病症候群,是由环境,基因及内分泌因素 引起的一种病理状态,也是危及健康的常见病,多发 病,其发病率约占糖尿病发病总数的90%_I.根据 2010年ADA公布的诊断标准:HblAC≥6.5%,空 腹血糖/7.0mmol/L;OGTF2h血糖≥11.1mmol/L; 典型高血糖症状或高血糖危象,随机血糖≥ 11.1mmol/L. 进人21世纪后,伴随着经济发展和人民生活水 平的提高,以及人口老龄化进程的加快,2型糖尿病 已成为严重危害人类健康的社会问题.截止2010 年,全球范围内2型糖尿病患者已逾3亿.根据中 国内分泌协会统计,2010年中国糖尿病患者总数已 达9240万,接近总人口的8%,其中约90%为2型 糖尿病,这类由生活习惯改变导致的严重症候群正 危及国人的健康.. 因2型糖尿病多在35~40岁之后发病,也被称 为成人发病型糖尿病.它具有较强的遗传性,并有 种族,家族聚集的现象,现已发现上百种基因与2型 糖尿病的发病有关.在遗传易感性的基础上,加上 不良生活习惯等因素,导致胰岛细胞功能受损,分泌 胰岛素能力降低,胰岛素敏感性下降及胰岛素抵抗 出现,从而导致血糖升高及一系列代谢问题.不良 生活习惯成为2型糖尿病的重要诱因,主要是都市 化的生活方式,如高脂肪,高蛋白,高热量,低纤维素 的不良饮食习惯,以及体力活动减少,精神紧张,睡 眠不足等不良的生活习惯,导致肥胖,血压及血脂的 异常等.其中肥胖症与2型糖尿病的关联最为密 切.据统计,糖尿病在正常人群中的患病率是 0.7%,体重增加1kg,患糖尿病的风险增加5%. 60%的肥胖患者有糖耐量异常;如BMI(体重指数) 超过正常值20%,糖尿病患病率为2%;BMI超过正 常值50%,患病率高达10%. 早期,彻底有效地对2型糖尿病进行干预治疗 可明显改善健康状况及生活质量,但传统的降糖药 物和胰岛素替代疗法并不能有效延缓2型糖尿病并 发症的出现及改善预后J.近年,减重外科医师发 现,施行胃肠减容手术后糖尿病患者的血糖多在短 期内降至正常,并可长期维持,与此同时胰岛素抵抗 亦得到缓解,使2型糖尿病的长期临床缓解成为可 能].目前,临床已有大量报道支持腹腔镜胃肠减 重手术治疗肥胖及2型糖尿病. 近年,由于腹腔镜手术技术发展迅速,因其微 创,康复快而备受外科医师的青睐,目前,腹腔镜胃 肠减重手术已成为减肥手术的首选,每年的手术数 量急剧增加.目前每年全球手术超过30万例. 我国自20世纪90年代引入胃肠减容手术以 来,经历了几个发展阶段.开展初期,仅有几个中心 进行这方面的临床研究,多开展腹腔镜可调节胃束 带手术.2005年以后,伴随2型糖尿病外科治疗的 临床研究和基础研究的深人,以及腹腔镜技术的发 展,逐渐开展了腹腔镜袖带胃切除术和腹腔镜胃肠 旁路转流术,进而形成了以3种术式为主体的完善 的外科手术架构.我院自2005年开展减重外科手 术以来,共施行腹腔镜可调节胃束带手术,腹腔镜袖 带胃切除术和腹腔镜胃旁路转流术治疗肥胖合并2 型糖尿病患者近百例,取得良好效果.现将我院的 临床研究经验与大家分享. 1腹腔镜胃肠减容手术的适应证 目前腹腔镜胃肠减容手术治疗肥胖合并2型糖 尿病的适应证仍以美国国家卫生研究院于1991年 举行的共识会议所公布的为基本准则:(1)符合 ADA2010糖尿病诊断标准且BMI≥35kg/m;(2) 内科疗法无法控制血糖达标;(3)年龄18~55岁; (4)无主要精神疾病,无嗜睡或药物滥用;(5)无主 要器官功能严重异常,且能接受手术危险性.近年, 由于腹腔镜手术的进步及安全性,许多医学中心已 将年龄放宽至14~65岁.亚洲人较容易产生腹部 肥胖及糖尿病,因此,亚太外科协会建议将亚太地区 的标准降为BMI30kg/m,合并2型糖尿病. 247 第16卷第4期 2011年4月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAR0SC0PICSURGERY Vo1.16,No.4 Apr.2011 2腹腔镜胃肠减容手术的分类 目前,根据减重原理不同将腹腔镜胃肠减容手 术分为限制型手术(胃减容手术),吸收不良型手术 及混合型.我国代谢外科广泛采用的3种全腹腔镜 术式中,可调节束带和袖带胃切除术主要采用限制 摄入法;胃旁路转流术则为混合型减重手术.另外, 袖带胃切除+胆胰分流术主要针对BMI65kg/m 的重度肥胖患者,在我国应用价值不大.空一回肠 短路手术等旷置小肠较多,虽然可获得明显的减重 及降糖效果,但术后多出现严重的水电解质紊乱,远 期并发症较多,患者生活质量较差,临床应用较少. 现就临床常用的几种术式做一介绍. 2.1腹腔镜可调节胃束带手术(1aparoscopicadjust— ablegastricbanding,LAGB)最早由美国的Kuzmak 医师提出.1983年他用一种南硅胶制成的可调节 式胃束带,经传统开腹手术置入患者体内_9j.此种 带子可形成一个小胃囊及可调节的出口,经限制患 者进食而获得减轻体重的效果.由于腹腔镜手术的 发展,经腹腔镜植入的改良型在1993年开展或称为 LAGB,商品名为LapBand(BioEntericCorp,Carpin— teria,美国加州).首先进行临床实验的是比利时外 科医师Belachew等toj.1994年在欧洲上市,逐渐 推广至全世界.美国则于2001年6月由美国食品 及药物管理局(FDA)正式核准LapBand在美国上 市¨,目前,全世界已有40多个国家使用,超过l0 万例的使用经验.国外报道,术后1年的减重效果 为30%~40%,预估3年后才可达到50%~60%. 我院施行的LAGB采用强生公司的腹腔镜下可 调节束带在胃底贲门区胃前壁建立一个胃小囊,容 量限制在15~3Oral,利用胃体前壁将束带包埋.连 接注水泵将其固定在腹直肌前鞘,术后1个月开始 可根据体重变化情况通过注水调节体重,随访表明, 术后1年左右可降低多余体重的25%~50%.此 手术的减重原理:(1)通过减少束带的通过面积,减 少食物进入下消化道的速度和量,从而达到减重目 的;(2)通过增加贲门胃底压力,反射性控制神经中 枢降低食欲.因而,术中维持食道末端迷走神经的 完整非常重要.胃束带手术优势为不改变消化道结 构及术式可逆,可根据患者的需要调节减重速度,必 要时可取出束带恢复消化道正常结构.这类手术具 有操作相对简单,手术时间短的优点.其主要并发 症包括:胃下垂,食道扩张,胃壁侵蚀及坏死等,发病 率约5%.其中大部分与束带调节不当及术前,术 后宣教不足有关.长期后遗症主要与束带的机械故 248 障包括管子阻塞,移位,感染与断裂等有关,发生率 较低.且随着手术技巧及器材的进步,目前仅3% ~ 5%的患者需再次手术移除束带_l,但术后患者 需在门诊接受胃束带调整¨H].目前我院主要应 用这一术式治疗BMI33~40kg/m,无上消化道疾 病的轻,巾度肥胖患者. 2.2腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopicsleevegas. trectomy,LSG)最初在美国应用,作为针对重度病 态性肥胖患者减重手术的第一部分,常与胃肠旁路 手术或胆胰分流手术联合应用.近年研究发现,腹 腔镜袖带胃切除术单独应用同样具有很好的减重效 果.由于其不改变消化道的正常生理结构,无慢性 营养不良的危险,尤其适于治疗青少年肥胖患者. 最早由美国的Regan等¨于2001年开展施行,此 手术沿胃小弯走行保留4~8cm幽门以上的胃窦, 切除胃的大部,使残留的胃呈”香蕉状”,约胃镜直 径的通道,容积约lOOml. 我院2005年在国内首先采用腹腔镜袖带胃切 除术治疗病态性肥胖,主要采用袖带胃切除术治疗 BMI40kg/m的病态性肥胖患者,现已完成了20 余例LSG,均取得了较好的减重效果.随访表明,术 后1年左右能降低多余体重的30%~60%.腹腔 镜袖带胃切除术具有不改变消化道正常生理结构, 无慢性营养不良,减重效果确切等特点.具体在腹 腔镜下用切割闭合器沿胃长轴方向保留距幽门约 5cm的胃窦,切除大部分胃壁,重建残留胃呈”香蕉 状”,为保障管状胃安全操作,胃内留置纤维光导胃 镜作为监控,保留残胃容积50~60ml,其主要减重 原理同样为限制性手术.但是,由于缩小的胃腔丧 失大部分的搅拌功能,降低了食物在上消化道的吸 收效率,同样有一定的限制吸收的作用. LSG操作相对简单,术后生活质量较好,近远期 并发症较少,主要包括残胃漏,残胃扩张再手术,戳 孔疝,术后胃食管返流(gastroesophagealrefluxdis— ease.GERD)及手术本身不可逆性等¨.需注意的 是.因手术切除了部分胃,一旦患者术后因生活饮食 方式改变而后悔,将无法恢复原来的解剖结构. 2.3腹腔镜胃旁路转流术(1aparoscopicgastricby— pass,LGB)腹腔镜胃旁路转流术是美国最常用的 减肥手术,是限制型手术和吸收不良型手术的结合, 但手术复杂,风险较高.目前,LGB占美国减肥手 术的70%”‘],主要有Roux—en—Y胃旁路转流术和 BillrothII胃旁路转流术两种.Roux—en—Y术式采用 超声刀及LigaSure由近端胃游离一个容积25~ 第16卷第4期 2011年4月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY VoI.16.No.4 Apr.2011 50ml的小胃囊限制食物摄入,旷置其余胃腔,根据 不同减重需求上提Treitz韧带远端100~150cm空 肠行Roux—ell—Y胃空肠吻合;BillrothII胄转流术通 过上提近端空肠在结肠前行胃空肠端侧吻合.临床 研究发现,胃旁路转流术控制体重的效果最佳,1年 左右可降低额外体重的60%~65%.20世纪80年 代美国外科医师在应用胃旁路转流术治疗病态性肥 胖过程中发现,患者2型糖尿病症状明显改善.通 过近年大量的基础研究和临床研究发现,胃旁路转 流术控制肥胖患者的2型糖尿病效果良好. 我院自2009年开始采用胃旁路转流术治疗合 并2型糖尿病的病态性肥胖患者,取得良好效果. 现主要用胃旁路转流术治疗BMI33kg/m合并2 型糖尿病的患者.根据目前完成的10例患者的数 据分析,术后6个月左右可实现糖尿病临床缓解. 腹腔镜胃旁路转流术操作较复杂,一般学习曲 线例以上才能达到成熟水平,学 习曲线%.手术并发症包括吻合口漏,胃肠道出血,脾 脏出血,腹腔脓肿,切口感染,肺栓塞,肠梗阻等.胃 绕道手术的长期后遗症多与微量营养素缺乏有关, 约33%的患者会因铁剂不足造成贫血,脂溶性维生 素吸收不足造成B缺乏,矿物质不足造成脱发,钙 质吸收不足造成骨质疏松.长期追踪研究显示,如 能定期补充微量营养素,大部分的患者都可如正常 人一般.其他的后遗症则为胃肠道症状增加,如肠 绞痛等.加拿大的长期报告也湿示,减肥手术后 的患者产生胃肠道相关疾病的机会增加”. 2.4其他类型腹腔镜胃肠减容手术(1)腹腔镜 胃垂直束带手术:短期内减重有效,但长期随访多因 吻合钉崩解导致胃容量恢复,减重失败,还有胃瘘, 胃瘫等并发症发生,同内应用较少;(2)袖带胃切除 +胆胰分流术:由于主要针对BMI65kg/I11的重 度肥胖患者,在我同临床应州较少;(3)空一回肠短 路手术:这种术式旷置小肠较多,虽然可获得明显的 减重及降糖效果,但因其术后多出现严重的水电解 质紊乱,远期并发症也较多,国内临床应用较少. 3腹腔镜胃肠减容手术治疗2型糖尿病的原理 目前,针对胃肠减容手术治疗2型糖尿病的机 制尚未完全清楚,但同内外大最研究发现,术后2型 糖尿病患者胰岛素抵抗明显缓解是这一作州的始动 因素.伴随胰岛素抵抗的缓解,胰岛p细胞T作负 荷下降,胰岛细胞衰竭得以逆转.’.更重要的是 术后很多具有保护作用的胃肠道激素,如GLP一1, deacylghrelin均出现明显表达上调.已有研究表 明,这些激素表达上调对胰岛细胞凋亡抑制,胰岛素 抵抗缓解均具有重要作用.术后3~6个月以 后,伴随体重的进一步下降,胰岛素抵抗及胰岛细胞 负荷进一步下降.同时,很多对胰岛细胞功能及胰 岛素抵抗缓解具有重要作用的脂肪因子进一步增 加,包括:adiponectin,omentin,visfatin等’.这些 脂肪因子的增加对长期维持手术的效果具有非常重 要的作用,这些内源性激素在稳定血糖,控制体重方 面的作用是任何外源性药物所无法替代的.当然, 目前胃肠道激素的调控机制及作用靶点尚未明确, 需要进一步的研究加以证实. 4腹腔镜胃肠减容手术的最新进展 目前,针对腹腔镜胃肠减容手术对病态性肥胖 及2型糖尿病的治疗效果得到广大临床医师的肯 定.但是否可作为治疗2型糖尿病的一种特效疗法 尚需通过多中心对照实验进一步证明.美同糖尿病 协会(theAmericanDiabetesAssosiation,ADA)在 2006年的声明rf1指出,减肥手术与糖尿病患者糖 及胰岛素抵抗的近期改善有一定关系,然而目前仍 缺乏大宗,长期的观察此外,目前的报道多为对病 理性肥胖合并2型糖尿病的治疗,至于手术是否可 用于更多的体重指数并未达到病理性肥胖标准的糖 尿病患者仍不清楚,故需进一步研究.再者,一个重 要的问题在于手术治疗2型糖尿病的理论依据尚需 进一步完善.加之腹腔镜训练和经验积累过程难度 较大,周期较长,【大1此全面推广仍应慎重.另外,手 术治疗2型糖尿病在我罔尚属初步开展,手术适应 证仍无统一的标准,相关报道也较少.,此手术 适应证的选择亦需进一步研究确定. 综上所述,相信随着腹腔镜技术的深入发展及 对糖尿病发病机制的深入研究,我们能进一步突破 传统的学科界限,实现病态性肥胖,2型糖尿病及相 关代谢性疾病的综合性治疗,最大程度地造福2型 糖尿痫患者. 参考文献: [1]【11华医学会糖尿病学分会.【fl同2型糖尿病防治指南(2007年版)[s].f1华医学杂志,2008,88(18):1227—1245. [2]营养风险及莆养支持凋鹰协作组,蒋朱明,陈伟,等.我困东,中,西部大城mj甲医院营养不良(不),营养风险发乍牟 249 第16卷第4期 2011年4月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAR0SCOPICSURGERY Vo1.16,No.4 Apr.2011 [3] [4] 及营养支持应用状况调查[J].中国临床营养杂志,2008,16(6):338.340. 李秀钧,董砚虎,程丽霞,等.糖尿病研究进展——第16届国际糖尿病联盟大会纪要[J].中华内分泌代谢杂志.fseverely.besetype2diabeticsubjects1yearafterlaparoscopicadjustablega8tric banding[J].DiabetesCare,2002,25(2):358—363. [6] [7] [8] [21] [22] [23] [24] [25] [26] 250 SantoroS,MilleoFQ,MalzoniCE,eta1.Enterohonnonalchangesafterdigestiveadaptation:five—yearresultsofasurgicalproposal totreatobesityandassociateddiseases[J].ObesSurg,2008,8(1):l7—26. LeeWJ,WangW,LeeYC,eta1.Effectoflaparoscopicmini—xperiencewiththeLAP—BANDsystem[J].AmJSurg,2002,184(6B):46S-50S. 李威杰.腹腔镜胃减容手术[J].腹腔镜外科杂志,2006,l1(2):164—167. OBrienPE,BrownWA,SmithA,eta1.Prospectivestudyofalaparoscopicallyplaced,adjustablegastricbandinthetreatment ofmorbidobesity[J].BrJSurg,1999,86(1):113—118. 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